Whale in Medicine

角度, angle,  角, vinkel, มุม, Winkel, ángulo, úhel, ......

With the growth of living creatures, there are many kinds of golden criterias that define the average standard angle for every part of our body.

    心理治療在台灣一直是很多人討論，卻很少醫師看診及病人治療會願意花時間精神力氣在上面，這真的很可惜！

    在身心科，有一些學有所長的醫師就有這樣的能耐，不過可能還是住院的病人會比較有可能享受到這種治療⋯，

統計各科在91-103年度的分數: (101,102,103)

麻醉科: [91-94]23~35；[95-103]11~18分 (15,16,16)

    時間已經過了12個小時，那咆嘯的迴聲和捶桌的震響依然在我的腦中著，只有減弱，不會消失。今天的門診病人其實大致上看得還蠻順利的，然而，這個病患從急診進來，急診拒收，改成到精神科門診，一度還似乎曾想要再去看別科，所以病患就在醫院的門口旁邊一邊吸菸一邊等待著帶他來醫院的媽媽忙著跟醫護到處詢問，最後終於進來到精神科門診。進來的時候，他....(目測應該有175公分，體型頗壯，留著因髮膠而向上揚的短髮，穿著鮮豔黃色的運動短袖上衣和藍色的運動短褲，腳上穿著的也是藍著的運動鞋，嗯....沒錯! 他是一個大學生，只不過已經延畢了兩年，現在他好像是不想再念了或是已經把學分修完了，總之就是想去工作了) 他走在前面，一馬當先，看到椅子立即就坐了下來，有兩張椅子，他還是懂得先坐較裡面的椅子，把較外面靠近門診的門的椅子留給他媽媽；他的手裡握著剛買的午餐(潛艇堡和小杯汽水)，剛坐下不久就把潛艇堡收到紙袋裡面，汽水則是放在桌上，有時會拿起來喝一下。

    前面的20分鐘，主治醫師跟他們母子問候了近況，討論病情的發展，以及詢問他媽媽為何要帶他來就醫的原因；過程還算是平順，即使有一度他似乎聲調開始上揚、情緒開始變得激動，還好醫師的談話技巧真的很高明，及時化解了他的情緒，他又變得像剛進來的時候那樣可以專心聽醫師的話；另外在他把潛艇堡收起來不到十分鐘，他又突然把紙袋用力拿起來，在相對上頗為安靜診間製造了一些紙袋的聲響，接著問說他可不可以吃，醫師馬上說可以，所以接下來的十分鐘主要都是醫師和他媽媽在討論。隨著時間一分一秒的過去，午餐吃完喝完了，醫師也似乎已經解釋了差不多，可是他媽媽卻一直強調兩天前才拿回去的藥，他吃了之後開始自言自語、手也開始出現亂揮的動作，好像他的病情又變嚴重了，他媽媽懷疑這個會不會是兩天前的那個藥從一顆變成一顆半的關係造成的。醫師則是強調開藥的那個醫師不會故意加藥來讓他的病情變嚴重。就在雙方試圖再做更多解釋的時候，也是突然之間，他大聲咆嘯叫了一聲，接著把桌上的汽水杯舉起來用力放下，順勢用手用力的捶了桌子一下，這聲響之大，可能可以跟電影院裡面的電影爆破特效的響度相媲美；在那一刻，診間的空氣除了傳導他的聲音迴盪，大概沒有其他的流動和功能，其他所有人的動作都是停了下來，很可能連呼吸也暫停了一下；這一下子之後，醫師就立刻請媽媽出去門診外面，接著叫病人在門診內把情緒平撫下來，也試著跟她解釋情形沒有他所想的那麼嚴重。護士等了一下就出去安撫他媽媽了，小小的門診內只剩三個人，此時的我在腦中設想了很多可能，也趕緊觀察周邊有沒有我可以拿來利用的輔助工具，這時才終於了解醫師後面的側門為何要故意半開著，還要讓門閂凸出來，讓門不會因為風吹不小心就被關上。3分鐘之後他就說他好了要出去，醫師只好讓他出去；過了一會兒，他媽媽又跑進來似乎是想聽聽醫師最後有沒有要說什麼! 醫師也只好勸媽媽下次不要在病人面前一直強調他是有病的，再請他媽媽不要進來太久，這樣反而會讓他兒子產生更多懷疑。

醫師國考
麻醉 2012

  疼痛

剛過完年，開工的第一個禮拜，疼痛科門診就來了一個49歲正值壯年的病人，5年前因為工作爬高不慎從2層樓高摔落，造成腰椎和多處骨折受傷；那一年因為這個職業傷害，他就動了3次手術，包括一次較大的腰椎內固定重建手術，術後只有短暫的疼痛，接著疼痛停止，卻在3年後在相同的地方又開始痛了起來，而且痛得連在床上翻身都有困難。他的老媽媽陪他一起來，問到這麼多年沒有工作，醫藥費要從何而來，老媽媽只說了 “不然要怎麼辦? 還是要想辦法找出這些錢來啊….”，說的時候眼神轉向一邊悵然地看著地板，主治醫師問她是否有保險，她默默點了一下頭不說話，我們只好把話題轉向她兒子今天的治療。

  2016年2月6日清晨4點左右的地震，造成台南和高雄的有感地震強度高達6.4，強震造成台南維冠金龍大樓倒塌。

  在歷經180小時不眠不休地搶救，共救出289人，其中96人送醫、114人死亡，若加上歸仁區2人死亡，震災共造成台南市116人罹難。

  最近從2/6 - 2/14，在高雄陽明網球場正在如火如荼舉辦 2016 WTA台灣網球公開賽，真的很想去到現場看看大威的發球和回球策略、擊球氣勢。

  網球...至今我也已經打了16年了，時光在一眨眼之間就不留情的消逝了這麼多，如今只剩心裡深處的熱情仍在而已....

    現在在醫院，末期肝病、長期洗腎的病人中間仍然時不時會聽到有人在詢問去中國大陸做移植手術的事情，但是大多數只是在門診或是早上醫師查房的時候隨口或是脫口而出半開玩笑的問一下，我想病人們大概是早就已經知道了他們想知道的，不然也不會乖乖來門診複檢或是躺在床上吧! 一個動擇要300萬的手術，即使到今天，能夠負擔的起的人還是少數，何況還有頗高的失敗風險。倫理呢? 當我們非當事人(不是donor or recepient)想到如果....萬一那個donor是被強迫做這樣的事情，即使是來自死刑犯的器官，但是是政治犯或良心犯的罪名....

2010年在馬德里決議中就在強調每個國家應該要對一部分盡其所能地做到"自給自足、限制境外移植旅遊"。

    雖然標題是這麼定了，不過想寫的動機起因於我是在一個比較緊急的地方看到這一個一點也不acute的病人的EKG；

病人是在一個平日的晚上來到醫院，咳嗽+胸痛，所以安排做了這張EKG，喵過病史，好吧! 沒有最近的EKG和心臟、胸部病史可以對照...

    最近遇到一個讓我印象很深刻的病人，她是一個40多歲的肥胖病人，單身，BMI高達45，屬於morbid obesity的程度，146 Kg，手術台的最大負重是150公斤，只差4公斤就要動用到特殊手術台，儘管她是躺在手術台上，但是手臂、臀部、雙腳的肉都橫溢到檯子的兩旁，讓人不禁懷疑會不會手術到一半的時候人會滾到左右其中一邊。她因為嘗試過許多減重的方法最後仍然無效，而且時間遠遠已經超過半年，所以為了積極幫她控制體重，在健保可以給付的情況下，sleeve gastrectomy便成為剩下的方法中最好的一個。這個手術會切掉整個胃大彎，只保留胃小彎，所以剩下的胃就會像是一條管狀或是袖子形狀的樣子。其他還有gastric bandind和gastric bypass的手術方式。而這次她進行的手術是採用laparoscopic的方式來做，透過3D鏡頭和螢幕，看起來的效果就像是open surgery。手術剛開始，CO2從trocha灌入她的腹腔，氣壓只設定在15，頓時她的肚子越脹越大，簡直就像有一個滿月的胎兒在她的肚子裡面，撐大的肚皮讓所有手術室內的人都被嚇到了，就連路過的和隔壁房的流動護士在看到的時候也頻頻發出讚嘆的聲音，開刀的醫師在放好4個trocha之後，似乎越想越不安，趕緊吩咐把壓力下降到12 mmHg。

    據統計，光是在2011年，全球就進行了超過34萬次這種手術，做完這個手術之後兩年內，她的體重可以減少原來體重的60-65%，換言之，就是51.1-58.4 Kg，非常完美的情況! 而且，整個手術時間只用了不到3個小時(正確來說，應該是2個小時又10分鐘左右)，而其實有將近40分鐘的時間是用在縫合剩下的胃，一針一針慢慢的縫，維持固定的小間隙和盡可能的使每一真的張力都一樣，真的需要很大的耐心和專注力，太厲害了!!! 但願她在往後的生活可以越來越好啊!

    發生這麼嚴重的車禍，有1/3的人會當場走掉，有1/3的人在送到醫院的途中也會走掉，即使到達醫院，剩下的1/2的人會在手術台上走掉，所以這個病人的生命力和運氣真的是不簡單，可以一路撐完大部分檢查，並且在手術房接受手術，直到第二次CPR才救不回來。

    在急救的時候，一邊也緊急連絡他的家屬，首先他的爸爸率先抵達醫院，醫師趕緊上前解釋病情，爸爸的表情嚴肅而淡定，聽完解釋也不簽同意書，說了一句"交給他媽來處理"就離開了。QQ

    時至今日，過去耳熟能響的醫療除罪化、部分除罪化、醫糾法等等，在2015年已經確定都是行不通的了；換言之，在2015年以後，台灣的醫病關係就將會漸漸轉型進入另一個新時代。這個新時代，在現階段又有微分成兩派，分別是預防派和事後調解派。預防派的口號是"感動服務"，標榜創立一個隨時隨地可以感動到人心的服務，另外也提倡"55-38-7"的原則，這是根據一些研究得到的統計數據，在說的是一個良好的溝通包括55%的肢體動作、38%的語調和7%的內容，因此，在醫病溝通時，讓我延伸想到可以套用在"望聞問切(PE)"、"同理心的關懷"、"醫學內容(治療)的解釋"。

    事後調解派，採用的則是一個非常實際的作法，因為根據醫改會的統計，醫院中病人家屬在病人過世之後完全沒有接受到醫院任何醫師高層的關心慰問的比例高達83%，由此可見醫院在處理事件的消極態度，因此，當發生醫療糾紛的時候，若能在早期就做好衝突管理，並做出主動關懷的言行舉動，便是一個積極可行的辦法。而且透過誠實的告知和補償的制度，相信在醫病雙方的信任感逐漸增強之後，勢必可以更加減少醫療糾紛、醫病關係對立的情況。

    耳鼻喉科... ... 在大醫院，確實不是只有在看感冒而已!

  上個禮拜二的晚上，涼爽而不會冷，風不大，月亮不曉得躲在哪裡，是會讓人舒服的溫度；在小兒急診卻從中午就接二連三接到異物跑到小孩子的呼吸道或食道的病例；中午的那個是一個3-4歲小男生在玩玩具，後來玩一玩，玩具的電池就跑到他的鼻子裡面去了，還是他媽媽警覺到玩具的電池應該有兩顆，但是有一顆不見了，所以來急診尋求協助，照了X光後，發現電池跑到鼻腔中莫名的深處，無法在門診取出來，加上小男孩的配合度真的不太好，所以只好緊急進入開刀房用器械拿出來，歷時5個小時，那個鋰電池拿出來的時候已經嚴重腐蝕，電池液有一些已經跑出來了，從內視鏡看男孩的鼻腔黏膜都已經變黑一團，周圍泛紅了! 如果到10個小時，恐怕男孩的鼻子已經穿孔腐爛，真是驚險!

來到皮膚科2個禮拜了，看了很多以前聽過或沒聽過的皮膚病，Herpes zoster, wheal, Bullard pemphigoid, alopecia areata, psoriasis, scabies, vitiligo, aches, BCC, melanoma, verruca, seborrheic keratosis⋯⋯，還好沒看到Steven-Johnson disease，我寧願上網去搜尋圖片來看就好了！XD

會來門診的病患中，其實很多在他進來診間到開口之前，如果是初診，很多都無法猜得出來是什麼問題，所以皮膚科醫師的厲害就在這裡，即使之前完全沒有任何的痕跡可循，但是只要一看到病兆，再加上一些病史的了解，大部分馬上就可以知道是什麼問題，ㄧ個診要看完70個病人是還蠻容易的事情！

    登革熱...

  這會不會是台灣的21世紀的"鼠疫、天花"呢?

 死亡的課題很沉重，但是在安寧病房，它也可以是莊嚴、比較沒有壓力的...

 在兩個禮拜內經歷了3個病人往生，還有好幾個是pre-dying的病人，但是在這裡，我竟然沒做過CPR...

    古樂府《怨歌行》：「百年未歲時，奄若風中燭。」

    根據內政部在2013年5月25日公布的2012年的平均初婚年齡，在台灣是新郎平均31.9歲、新娘29.5歲；再婚者平均年齡新郎為44.4歲、新娘為38.6歲。

    然而，根據統計，103年離婚對數占有偶對數比率為9.8%，其中離婚夫妻均原為本國籍者為8.4%，中外聯姻者則高達23.5%，為夫妻均為本國籍者之2.8倍；如與93年比較，以夫妻一方原為大陸港澳地區者由38.4%波動下降為20.9%降幅較大，夫妻雙方均原為本國籍者由10.3%降為8.4%。

    醫院內的每一個臨床科都會有幾個這個科常見或是才會有的疾病，不曉得在各科有沒有人在統計從醫院成立以來到今天可能數十年的時間內最常見的疾病前三名是否有什麼變化?

  在復健科，有一種不能說的疾病叫做失語症(aphasia)，是在這個科非常常見和僅見的一種症狀；