Whale in Medicine

    [腎臟內科] Electrolytes imbalance

  學弟學弟~，我這裡有一個今天剛剛新進的病人，她的情況很特別，"我們現在還找不到病因耶!"，你要不要考慮接她做你的PRIMARY CARE阿? 真的啦!!你要好好看看喔!!!

  哦~! 謝謝學姊的推薦，我一定會認真看看的!!!XD(這還是我第一次被推薦去看某個病人耶)

  就這樣，我看了一下她的電子病歷，沒錯!真的是剛進來，入院病歷還沒完成....，但是看了一下她的門急歷史，已經在急診待了三天，止痛藥keto、胃藥和3% normal saline已經給過了， 情況應該已經稍微穩定下來了。

  這是一個快要90歲的阿婆，剛到急診時意識模糊，全身無力，尤其是下肢，最近有頭痛頭暈、乾嘔、乾咳、胃口很差的情況，病史有hypertension、peptic ulcer、CKD、constipation(for a long time)，做過I-131和total thyroidectomy(WHY BOTH?)，最近因為跌倒造成right side parietal-temporal lobe subdural hemorrhage，所以才剛出院沒幾天而已。

  不曉得她是不是那次跌倒時就已經全身無力? 還是說是跌倒造成她會全身無力?

  去病房看她時，她一個人靜靜躺在床上，兩手拉著被子拉得很高直逼下巴，好像還有化妝(深紫色的眼影和唇膏)，但是沒精神，也不太理人，對聲音和觸覺還有反應。

  其實光是她的initial consciousness disturbance，就有許多疾病狀況需要鑑別診斷:

  可能的原因像是: 1. Simple faint(Vasovagal or Vasodepressor syncope)--- 佔所有病例50%以上，是因為血壓下降造成的，一開始常會有痛、恐懼、焦慮，促發因素有吃太多、喝太多酒、密閉空間或太熱。只發生在坐或站時。其中，Vasodepressor syncope 常見於年輕人。前驅症狀包括感覺熱、噁心、腹部壓力、打呵欠和打嗝(這也太驚人了吧!)，接著，會有無力、頭昏眼花、臉色蒼白、流汗、手腳冰冷，最後才失去意識。此時，病人的收縮壓非常低(~55 or 60mmHg)，心跳也很慢，但是一旦病人躺下，意識很快就會恢復。不過如果病人想要坐或站起來，他很快又會暈倒。QQ

  2. Cardiogenic syncope: 由心輸出減少造成，心臟病或心臟構造異常、心律不整都可能會這樣。最常見的是[左心]AS(主動脈瓣狹窄)、IHSS(不明原因的肥厚性主動脈下狹窄)、人工二尖瓣、主動脈瓣功能不全或血栓、左心房黏液瘤。[右心]Eisenmenger's syndrome、Fallot四重症、Primary pulmonary hypertension、pulmonary embolism、肺動脈狹窄。[心律不整]竇結功能不良、WPW syndrome、LGL syndrome、心肌病變、MVP(二尖瓣脫垂)、long QT interval syndrome、drugs、metabolic problems。

  3. Vascular syncope: 病因可分成姿位性、大腦血管和其他。

• 姿位性在正常人久站或長期臥床後想站起來也可能發生，另外像是靜脈積血或容積缺乏(出血、缺鈉)、使用某些藥物之後(diuretics、guanethidine、L-dopa、carbidopa、phenothiazines、TCAs、MAOIs、prazosin)、神經疾病(糖尿病神經病變、梅毒神經病變)、Shy-Drager syndrome。
• 大腦血管較少見，多是因為動脈硬化、血栓，以脊椎基底動脈不全較常見。
• 其他原因: 頸動脈竇症候群(發生在轉頭、向上看或穿領子較緊的衣服時)、舌咽神經痛、小便時暈厥(常見於老年男性晚上小便時或之後)、咳嗽昏厥(常見於COPD、肥胖病人)、歇斯底里型昏厥(常見於年輕女性，有別人在的時候)、低血糖、過度換氣、Vasovagal syncope(無心臟疾病，卻有反射性心臟停止收縮而昏厥)。

  這個病人的blood routine檢查可以看到[Na]=118mEq/L，[Ca]=5.3mEq/L，poor renal function(urea N、Creatinine都增加，eGFR=30~40，CKD stage 3)，metabolic alkalosis with partial CO2 compensation。後來加驗cortison和uric acid，cortison=9.6(略為偏低)，uric acid-10.6(提高不少)，所以排除是內分泌的問題和SIADH。

  但是但是，urine Na呢??? 沒驗!!!!! 竟然!!!!! (切記: 換成是我值班時，一定一定要驗)

  所以因為病人的胃口很差，吃很少、喝很少，Na intake一定也是少，blood Na想必是低的，但是到底是acute or chronic hyponatremia? 趕快看她上次住院的抽血檢查，結果正常，所以是acute。

  病人因為頭痛，長期在神外吃止痛藥，看了一下她吃的藥，NSAID!!!!! 竟然!!!!!! (切記: 換成是我值班時，一定一定不能給腎功能差的人吃NSAID)，所以病人從吃藥開始，eGFR就直直落。

  所以到底是hypovolemic hypotonic hyponatremia裡面，腎臟流失的salt-wasting nephropathy或者是腎外流失的胃腸道流失、third-spacing(pancreatitis)、攝取不足，一切都還不確定~~~但是給她3% N/S之後，她的blood Na已經回到正常，即使她還是吃很少(超奇怪的吧!)(前幾天；後來喝全營養牛奶可以喝到一天四瓶)，現在她被order飲食中加鹽(7g/day)QQ

===關於低血鈉===

有一個疾病也需要我們去鑑別診斷---那就是<Legionella pneumonia>

< 臨床表現 > 　　
　　 臨床表現在罹患退伍軍人病的患者來說差異極大，輕者發燒(體溫常高於40度)、頭痛、厭食、乾咳、心搏過慢、腹瀉、肌肉疼痛等，還可出現肝功能異常及低鈉血症，嚴重者可呼吸衰竭或多重器官衰竭等。

Referance: http://doctor.get.com.tw/Learning/clinical-class/68.aspx